Zu Ende des deutsch-französischen Krieges 1871 zeigt die Bilanz der menschlichen Verluste der französischen Armee nahezu ein Gleichgewicht zwischen der Anzahl der Verletzten (130.000), der Zahl der Gefallenen (140.000) und der an Krankheiten Verstorbenen (ca. 300.000, Krankheiten und Erfrierungen zusammen). Diese Niederlage und diese Bilanz läuten das Ende der Betreuung der Verwundeten ein, wie sie bis dahin ausgelegt war.
Denn der Gesundheitsdienst, der gleichzeitig vom Kommando und der Verwaltung abhängt, wird noch nicht als eigene Einheit betrachtet. Daher vermischen sich auf dem Schlachtfeld die Sanitätsformationen der Armee, die Hilfsgesellschaften unter der Ägide des Roten Kreuzes und die Krankenhäuser im Inneren des Landes. Auch wenn der Grundsatz einer schnellen Evakuierung der Verletzten von einigen Behandlern auf Grundlage der Lehren aus dem amerikanischen Bürgerkrieg und der Erfahrungen im Krimkrieg propagiert wird, hängt diese immer eng mit dem Verlauf der Kämpfe zusammen. Die Ersthelfer sind der direkten Bedrohung durch den Feind ausgesetzt und laufen daher Gefahr, wie beim Rückzug nach Metz oder Saint-Privat getötet oder gefangen genommen zu werden. Tatsächlich bleiben die Ärzte bis zur Kapitulation von Sedan vor Ort. Sie sind eifrig mit dem Verbinden der Verwundeten beschäftigt, die auf dem Schlachtfeld liegen, und geben genauso wie die Kämpfer echte Ziele ab.
Die schwierige Geburt eines unabhängigen Gesundheitsdienstes nach 1870
Die Behandlung der Verwundeten wird lange Zeit durch den schwierigen Kampf gegen Infektionen zunichtegemacht, da es kein abgekochtes Verbandsmaterial und keine Antisepsis bei chirurgischen Eingriffen gibt sowie Morphin in der Tasche des Bataillonsarztes fehlt. Bis Ende des 19. Jahrhunderts weisen die Pflegekräfte jedoch vor allem auf die Mängel der Logistik und der Verbindungen hin. Die Hilfsgesellschaft für die Verwundetenpflege war so 1870 monatelang herumgeirrt und in Ermangelung klarer Weisungen des Kommandos oder der Verwaltung unfähig, die Dienste zu erbringen, zu denen sie verpflichtet gewesen wäre.
Mit der Unterzeichnung des Frankfurter Friedens am 10. Mai 1871, der die Niederlage Frankreichs bedeutete, drängt sich eine Umstrukturierung der französischen Armee und ihres Gesundheitsdienstes auf. Die medizinische Akademie zieht die Lehren aus den schecklichen Bildern des Konflikts und schlägt 1873 die Schaffung eines unabhängigen Gesundheitsdienstes vor, der durch das Gesetz vom März 1882 verankert und mit jenem vom 1. Juli 1889 ergänzt wurde. Die Leitung des Gesundheitsdienstes geht daher in die Hände der Ärzteschaft über, sowohl in Kriegs- als auch in Friedenszeiten, und die Gesundheitsausbildung wird der Ärztekammer übertragen.
Improvisierte Rettungsstation des Roten Kreuzes während der Schlacht an der Somme, 1916. © TopFoto/Roger-Viollet
Die Lehren aus dem Ersten Weltkrieg
Der Krieg von 1870 und in jüngerer Zeit die französischen medizinischen Einsätze in den Balkankriegen von 1912 und 1913 prägen die Vorstellungswelt des Gesundheitswesens über den Krieg. Am Vorabend des Ersten Weltkriegs müssen sich die Ersthelfer mit Notfallbehandlungen zufrieden geben, indem sie die Verwundeten vor einer Evakuierung nach hinten „einpacken“, wo sie von erfahrenen Chirurgen operiert werden. Der 1914 ausbrechende Konflikt entscheidet anders.
Denn neue heftige Kämpfe führen ab den Monaten September-Oktober zur Einführung von chirurgischen Ambulanzen, die in unmittelbarer Nähe des Schlachtfeldes eingerichtet werden, um eine frühzeitige Behandlung zu gewährleisten. In den ersten Kriegswochen ist der Gesundheitsdienst durch Improvisation gekennzeichnet, denn das medizinische Personal war in keiner Weise auf so viele Verwundete und Gefallene sowie so schwere Verletzungen vorbereitet. Man muss frühzeitige chirurgische Eingriffe sicherstellen, um Infektionen und hämorrhagische Schockzustände so schnell wie möglich unter Kontrolle zu bringen. Dies ist der Sinn der sehr kontroversiellen „offenen“ Amputation, die vom Chirurgen Victor Pauchet in den ersten Kriegswochen praktiziert wird. Sie besteht aus dem Abtrennen der Gliedmaße in Höhe der Wunde. Das umliegende Gewebe wird aufbewahrt und wie Fetzen verwendet, um einen festen Stumpf zu schaffen.
Das Debakel von 1940
Die Schnelligkeit des deutschen Vormarsches im Mai-Juni 1940 beim Frankreichfeldzug macht die geschaffene Organisation zunichte und ermöglicht nicht wirklich den Betrieb der ersten geplanten medizinischen Einrichtungen. Jedoch wurden verschiedene Elemente installiert, um die Verwundeten von der Front aufzunehmen. So zum Beispiel die Rettungsstation und fortschrittliche Feldlazarette, bevor eine Evakuierung in ein Krankenhaus im Hinterland durchgeführt werden konnte. Tatsächlich müssen die Feldlazarette, kaum dass sie eingerichtet wurden, wieder packen. Am 15. Mai, also fünf Tage nach Beginn der deutschen Offensive, wird das gesamte Kontingent, das der Gesundheitsdienst geplant hatte, zum Rückzug gezwungen.
Betreuung eines Verwundeten der französischen Armee, Frankreich, 1940. © André Zucca/BHVP/Roger-Viollet
In Kriegszeiten diktiert die militärische Führung die Modalitäten für das Eingreifen des medizinischen Personals, die Bedingungen der Übernahme und die Erstversorgung unmittelbar am Schlachtfeld. Die extreme Schnelligkeit der deutschen Invasion trug zum Zerfall der französischen Armee und ihres Gesundheitsdienstes bei.
Letzterer ist daher am allgemeinen Durcheinander beteiligt, das im Krieg herrscht, wie Sanitätsfahrzeuge, die ihre Verwundeten auf gut Glück während des Rückzugs einlieferten. Da sie von den Ereignissen überholt wird, macht die Direktion des Gesundheitsdienstes Platz für persönliche Initiativen, wie im Fall des Arztes im Krankenhaus Zuydcoote, der über 4.000 Verwundete beherbergt, von denen 600 allein am Tag des 2. Juni 1940 neu dazukommen, und der beschließt, vor Ort zu bleiben sowie auf die Ankunft der deutschen Truppen zu warten.
Das Vorgehen des Gesundheitsdienstes während der Entkolonialisierungskriege
Man trifft in den Kriegen in Indochina und Algerien auf die gleiche Improvisation und dieselben Schwierigkeiten beim Verlassen der Kampfzone, so als hätte man die „Lehren“ aus den vorhergehenden Kriegen einfach vergessen.
Denn als das französische Expeditionskorps 1946-1947 in Indochina landet, verfügt der Gesundheitsdienst nur über sehr wenige Mittel. Dies macht den Weg der Verwundeten zu den Feldlazaretten in Saigon oder Hanoi äußerst schwierig. Wie im Ersten Weltkrieg konzentrieren sich die Bemühungen daher auf die Mittel zur Evakuierung der Opfer, um die frühest mögliche Betreuung zu gewährleisten.
Jedoch stellt der Transport auf Feldtragen bis zum Ende des Konflikts das beste Evakuierungsmittel dar, um Verwundete zur Rettungsstation des Bataillons oder an den Ort zur Verladung auf das Sanitätsfahrzeug zu bringen. Das Vorgehen ist für die Träger ermüdend, denn sie müssen mühselig durch den Dschungel oder über die Reisfelder gehen, und für die Verwundeten gefährlich, denn der Schock wurde immer schlimmer. Es ist auch eine riskante Aufgabe für die Kolonne, welche die Träger beschützt. Die starren Feldtragen werden nach und nach durch leichte, zusammenklappbare Tragbahren aus Aluminium ersetzt, jedoch werden auch weiterhin besonders die Hängematte und das Fischernetz verwendet.
Evakuierung von Verwundeten im Indochinakrieg, 1954. © Roger-Viollet
Die große Innovation bei den Evakuierungsmitteln ist ab den Jahren 1950-1952, in denen der Konflikt immer internationaler wird, der Einsatz der Luftfahrt. So werden die Verwundeten manchmal über die Luft aus der Kampfzone evakuiert und in echte Behandlungseinrichtungen gebracht, wo sie operiert werden. Der weitgehend von den Amerikanern im Koreakrieg eingesetzte Hubschrauber taucht in den Jahren 1949-1950 am Himmel über Indochina auf. Dieses Transportmittel verändert radikal die sogenannten Erstevakuierungen und die Übernahme der Verwundeten in schwer zugänglichen Gebieten. Der Hubschrauver bietet sich daher für das medizinische Personal an, um die Schwierigkeiten des kräftezehrenden, langen und gefährlichen Transports mittels Trage zu beseitigen. Im Gegensatz zu den gezeigten Bildern bleiben jedoch die Evakuierungen der Verwundeten mit diesem Mittel in Wirklichkeit auf Grund des schwierigen Terrains die Ausnahme und eingeschränkt.
Die Aufgabe der Ersthelfer und die Evakuierung der Verwundeten werden in Algerien durch die Kampfbedingungen, wie Anschläge und Angriffe auf isolierte Posten, sowie den geografischen Rahmen (steile Berge (Dschebel), schwer zugängliche Orte) sehr erschwert. Durch die Luftrettung mit einer breiteren Palette an Maschinen, von den schweren Sikorsky-Hubschraubern bis zu leichteren Hubschraubern, die den Transport der Trage bis zur Rettungsstation erleichtern, werden die erste Triage und Evakuierungen über größere Strecken möglich. Der Verwundete kann auf diese Weise innerhalb von ein bis sechs Stunden nach der Verletzung einem Chirurgen übergeben werden.
Vor Ort versorgt ein Krankenpfleger den Verwundeten, indem er Erste Hilfe leistet. Der Bataillonsarzt seinerseits verfügt über eine Krankenstation, die oft eine Fertigstruktur ist. Die Bedingungen sind sehr einfach, jedoch ergeht es den Feldlazaretten anders als in früheren Konflikten, denn es gibt bereits Aufnahmeeinrichtungen für Verwundete in den örtlichen Krankenhäusern oder Städten wie Algier, Blida, Medea, Oran, Tlemcen, Constantine, Sétif und Philippeville.
Die jüngsten Entwicklungen
Durch das französische Engagement in Afghanistan hat sich der Gesundheitsdienst am Schlachtfeld immer mehr spezialisiert. Er hat mehrere Behandlungsebenen organisiert: die medizinische Ausrüstung bis zum Erreichen der Rettungsstation, die chirurgische Spezialisierung bis zum Erreichen des chirurgischen Lazaretts und ehestmögliche Rettungsflüge.
Durch die Einrichtung eines Registers zur Sammlung medizinischer Daten kann heute die medizinische Betreuung Verwundeter mit verschiedenen Verletzungen beobachtet werden. Die Todesursachen in allen Phasen ermöglichen das Hinterfragen der sogenannten „vermeidbaren“ Tode. Dieser Nachdenkprozess gehört zur Fortsetzung der seit den 1970er-Jahren in den USA durchgeführten Studien. So hat der Chirurg Maughon früher die Autopsieergebnisse von 2.600 amerikanischen Soldaten untersucht, die in Vietnam gefallen sind, denn er war der Meinung, man könnte auf dem Schlachtfeld mehr tun, um den Tod, insbesondere infolge von Blutungen, zu verhindern. Die Idee dahinter war, dass es durch Analyse der Todesursachen auf dem Schlachtfeld möglich wäre, die Überlebenschancen der Verwundeten zu verbessern. Weitere Arbeiten über diesen Krieg zeigten, dass 40 % der im Kampf Getöteten verblutet waren und die Blutungen vor Ort besser unter Kontrolle hätten gebracht werden können. Ein Bericht schloss daraus, dass daher eine schnelle und wirksame Kontrolle von Blutungen für das Überleben entscheidend sei. Die Analyse von Autopsien an amerikanischen Soldaten, die im Irak und in Afghanistan gefallen waren, brachte drei Jahrzehnte später zutage, dass sie ca. 80 % der Verletzungen auf dem Schlachtfeld überleben hätten müssen, sie jedoch verblutet waren. Dazu zählten ca. 20 % Verletzungen am Hals, im Achselbereich und in der Leistengegend. Da der Tod durch eine Blutung nach einer Körperverletzung innerhalb von Minuten eintreten kann, ist eine schnelle Behandlung von Blutungen an jeglicher Stelle von entscheidender Bedeutung.
Ein Arzt des 3. RIMa (Marineinfanterieregiments) behandelt einen am Kopf und am Arm verwundeten irakischen Soldat am Schlachtfeld, 1991.
© Michel Riehl/ECPAD/Verteidigung
Aufgrund dieser verschiedenen Feststellungen trieben die amerikanischen medizinischen Behörden die Erforschung neuer blutstillender Mittel voran. Angesichts der durch die Situation vorgegebenen Dringlichkeit haben sie nicht das „ideale“ Mittel sondern das „am besten verfügbare“ ausgewählt, und zwar HemCon (Verband, der sich bei starken venösen wie auch arteriellen Blutungen als wirksam erwies) für die amerikanische Armee und QuickClot (körniges Pulver, das sich in Fällen großer venöser Verletzungen als wirksam erwies) für die Navy und die Marines.
Die Einführung einer neuen Doktrin
Neben neuen blutstillenden Mitteln wurde auch das gesamte Konzept der Damage Control überdacht. Die Anfang der 1990er-Jahre formulierte Bezeichnung umfasst alle Reanimationspraktiken auf dem Schlachtfeld und in dessen unmittelbarer Nähe. Die ersten Studien befassen sich mit Wunden im Bauchraum mit Verletzungen von Eingeweiden und Gefäßen: Sie zeigen große Unterschiede hinsichtlich der Überlebenschancen je nach der angewandten Reanimationsart. So beträgt die Überlebensrate bei einem standardmäßigen chirurgischen Vorgehen 11 %, gegenüber 77 % bei Anwendung des Verfahrens der Damage Control, wobei dieser Prozentsatz 2001 vom selben Ärzteteam auf 90 % angehoben werden konnte. Die Arbeiten des amerikanischen Chirurgen Holcomb verfeinern später das Konzept mit dem Begriff der Damage Control Resuscitation. Für den Chirurgen geht es darum, in einer sehr kurzen Operationszeit die unbedingt notwendigen chirurgischen Maßnahmen durchzuführen, um die Blutungen zu stoppen und den Infektionsprozess aufzuhalten. Daher hat die Behebung physiologischer Störungen und nicht die sofortige vollständige chirurgische Reparatur Vorrang. Dies zeigt sich auch durch Einsatz der Druckverbandstechnik.
Kurs für medizinische Betreuung in feindlichem Gebiet (MEDICHOS) in Lorient. Realistische Darstellung eines massiven Zustroms von Verwundeten im Triagebereich
sowie Betreuung vor ihrer Evakuierung. © R. Connan/DICOD
Moderne Druckverbände vom Typ „Tourniquet“ erhöhen nicht das Risiko für eine Amputation oder eine dauernde Dienstunfähigkeit. Der Verwundete selbst, einer seiner Mannschaftsmitglieder oder der Pfleger, der die Kampftruppe begleitet, kennt die Erste-Hilfe-Techniken einschließlich des Anlegens eines zeitweiligen Druckverbands. Die in den Kampfzonen von den Briten und Amerikanern angewandten sogenannten taktischen Druckverbände ermöglichen eine wirksamere und schnellere Blutungskontrolle als andere Mittel und tragen so zur Verringerung der tödlichen Folgen des Blutverlustes bei.
Dasselbe gilt für die ab dem ersten Moment durchgeführten Transfusionen. Es geht in erster Linie um eine Reanimation des Verwundeten mithilfe einer hypotonischen Kochsalzlösung, die ermöglicht, wieder einen Puls zu bekommen oder wieder zu Bewusstsein zu kommen, mit dem Ziel, den Verwundeten lebend in die erste medizinische Einrichtung zu bringen, wo er weitere Bestandteile erhält (Erythrozyten, Plasma, Blutplättchen), um den Schockzustand unter Kontrolle zu bringen. Alle diese Reanimationsverfahren, die im Laufe der letzten Jahre im Irak und in Afghanistan ausgearbeitet wurden, erklären die hohe Überlebenschance in den verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen, insbesonders bei den Verwundeten mit Gesichtsverletzungen.
Rückkehr ins „normale“ Leben?
In diesem Sinne haben die Kriege im Irak und in Afghanistan die außergewöhnliche Überlebensfähigkeit der Kämpfer klar herausgestellt. Die statistischen Daten weisen in dieselbe Richtung. Es zeigt sich, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit auf dem Schlachtfeld im Irak- und im Afghanistan-Konflikt höher ist als in allen vorangegangenen Konflikten. Laut der Studie des amerikanischen Chirurgen Matthew S. Goldberg für den Zeitraum vom März 2003 bis Januar 2007 überlebten 90,4 % der Verwundeten, während die Überlebensrate in Vietnam nur 86,5 % betrug. Der Prozentunterschied wirkt bescheiden, jedoch ist die Zahl der geretteten Leben ausschlaggebend.
Die Überlebensfähigkeit am Schlachtfeld kann bei den Überlebenden ein bedingtes Gefühl der Unbesiegbarkeit hervorrufen, insbesondere bei jenen, die verstümmelt zurückgekehrt sind. Organisieren sie nicht Spiele namens „Invictus Games“, an denen Kriegsversehrte aus allen Ländern teilnehmen? Dort sieht man Körper, die nur mehr Körperteile sind, manchmal einfache Rümpfe, die sich bewegen, als wären sie unversehrte Körper.
Ankunft der französischen Delegation bei der Eröffnungsfeier der INVICTUS Games. Bei deren 3. Ausgabe vom 23. bis 30. September 2017 nahmen 30 verwundete Soldaten, Veteranen und Zivilisten des Verteidigungsministeriums an den Wettkämpfen in Toronto (Kanada) teil. © A. Thomas-Trophime/DICOD
Die vom medizinischen Personal eingesetzten Mittel, insbesondere unmittelbar nach der Verletzung, tragen zu einer neuen Sicht auf die Soldaten bei, deren körperliche Verstümmelungen in früheren Konflikten kein Überleben ermöglicht hätten. Dank ausgeklügelter Prothesen der Gliedmaßen und der Wiederherstellungsarbeit verletzter Gesichter hat die Medizin nunmehr Mittel zur Verfügung, verwundeten Soldaten einen funktionierenden Körper zurückzugeben. Sie bietet ihnen scheinbar ein nahezu „normales“ Leben, so wie es gewesen wäre, wenn ihnen der Krieg keinen Teil ihres Körpers genommen hätte.
Die Betreuung der Verletzten umfasst heute auch die seelischen Traumata. Neben der Diagnose der PTBS (posttraumatischen Belastungsstörung), die 1980 im DSM-III (Diagnostic and Stratistical Manual, dritte Fassung) aufgrund der bei Veteranen des Vietnamkriegs beobachteten zeitlich versetzten psychischen Erkrankungen aufgenommen wurde, ist neuerdings jene des TBI (SHT, Schädel-Hirn-Trauma) entstanden. Letzteres bezeichnet Hirnschäden aufgrund einer Exposition gegenüber IED (auf Deutsch improvisierte Sprengvorrichtungen). Das TBI hat sich als typische Diagnose im angelsächsischen medizinischen Sprachgebrauch der Operationen in Afghanistan und im Irak (OIF/OEF) durchgesetzt, jedoch ohne die PTBS zu verdrängen. Schätzungsweise liegt der Anteil der von dieser Diagnose betroffenen Soldaten zwischen 13 % und 17 %. Mehr als 25 % der Soldaten sollen eine Kombination aus PTBS und SHT aufweisen. Es ist jedoch hervorzuheben, dass sich der Erfolg noch als begrenzt erweist, trotz aller Bemühungen der amerikanischen Armee im Hinblick auf Prävention und Information über Erkrankungen im Zusammenhang mit diesen Diagnose sowie der Einrichtung neuer Strukturen und Verfahren zur Verringerung der Auswirkungen psychischer Störungen. Offensichtlich ist die Rückkehr ins Zivilleben zu Friedenszeiten nach den Erfahrungen der Kämpfe und ihrer Gewalt sehr schwierig. Was den Historiker auch beunruhigt, ist das Schweigen der französischen Psychiater zu dieser Frage während und nach dem Krieg in Afghanistan. Man las zu wenig über die französischen Erfahrungen in Afghanistan und allgemeiner die letzten Auslandsoperationen.
